O que é brucelose? Sintomas, diagnóstica, tratamento
BRUCELOSIS: ASPECTOS ATUAIS DO INTERESSE PRINCIPAL
Javier Ariza Cardinal
Service Doenças Infecciosas, CSU de Bellvitge
EPIDEMIOLOGIA A
brucelose tem sido bem conhecida nas últimas décadas como uma zoonose de distribuição mundial. A doença foi erradicada em muitos países do mundo desenvolvido, mas a infecção por Brucella melitensis ainda é endêmica na área do Mediterrâneo, no Oriente Médio, na Península Arábica, no subcontinente indiano e na América Latina.
Na Espanha, a grande maioria dos isolados de pacientes com brucelose correspondeu a B. melitensis. A doença humana tem sido associada ao contato direto com a pecuária, típico de algumas profissões como pastores, pecuaristas, abatedouros, etc., mas também em grande parte com o consumo de laticínios descontrolados, predominantes nas áreas rurais, mas também existentes na pecuária. o urbano e seus arredores. As taxas correspondentes ao registo das declarações obrigatórias mostraram uma diminuição progressiva nos últimos 15 anos, coincidindo com intensas campanhas de vacinação e intervenção na brucelose animal em muitas regiões espanholas.
Enquanto a taxa máxima foi atingida em 1984, com 22,33 casos por 100.000 habitantes, os últimos registros foram 3,9 nos anos de 1998 e 1999 e 2,8 casos por 100.000 habitantes em
2000.
ETIOPATOGENIA
O gênero Brucella inclui um grupo homogêneo de microrganismos facultativos intracelulares pertencentes à subdivisão α-2 da Proteobacteria. Devido à semelhança do DNA das diferentes variedades, foi proposto agrupá-las em uma única espécie, B. melitensis. Contudo, por razões práticas e epidemiológicas, mantém-se a distinção entre os 6 tipos principais: B. melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis e Brucella. ovis e Brucella neotomae.
O microrganismo carece de plasmídeos como expressão de sua adaptação a um meio intracelular estável, livre de competição bacteriana. O seu parisitism intracelular particular relaciona-se com algumas diferenças estruturais da sua membrana externa em comparação com outras bactérias gramotritsatelny. Em sua localização intracelular, é resistente à ação dos policatiões e aos sistemas de morte fagocitária dependentes de oxigênio. Ele usa a via autofagossômica para escapar da fusão do fagolisossomo e replicar dentro das células do sistema mononuclear fagocitário. Essa capacidade de sobrevivência intracelular determina o padrão clínico característico da brucelose, o curso ondulatório da doença, sua tendência à recaída e evoluir para formas crônicas. A imunidade celular é o principal mecanismo de defesa, através da ativação de macrófagos e sua capacidade de erradicar bactérias intracelulares pela ação de algumas citocinas (interferon-γ, fator de necrose tumoral α e interleucina-12) produzidas por linfócitos sensibilizados. Coincidindo com o desenvolvimento da imunidade celular também aparece uma hipersensibilidade tardia que parece ser importante na patogênese da doença. No entanto, o papel da imunidade humoral nos mecanismos de defesa é, sem dúvida, significativo. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O comportamento clínico da brucelose é bem conhecido e tem sido objeto de múltiplas descrições. A infecção pode afetar qualquer sistema ou tecido do organismo.
A doença causada por B. melitensis é a mais agressiva e a causada por B. suis tem maior capacidade de produzir abscesso. O uso da antibioticoterapia e o maior desenvolvimento da saúde podem modificar a apresentação clínica referida nas descrições clássicas e a sintomatologia pode diferir dependendo do ambiente social em que é desenvolvida. O envolvimento dos órgãos do sistema fagocítico mononuclear, hepatoesplenomegalia e linfadenopatia e do ostearticular é especialmente característico. O desenvolvimento de focos da doença ocorre em mais de 30% dos casos, frequência fundamentalmente relacionada ao tempo de evolução da doença antes do início da antibioticoterapia. A observação de um paciente com espondilite, sacroiliíte, poliartrite ou tenossinovite, orquiepididimite e meningite linfocítica deve aumentar o diagnóstico diferencial da brucelose em nosso meio. A observação de formas focais abscedidas, como a reativação de uma antiga brucelose, considerada muito rara em nossos dias, poderia ser proporcionalmente mais frequente nos próximos anos se os casos de brucelose de recente aquisição continuarem diminuindo e puderem causar problemas diagnósticos a médicos não familiares . com a doença.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico bacteriológico O diagnóstico definitivo da doença requer o isolamento de Brucella, que geralmente é feito em hemoculturas. O meio bifásico de Castañeda tem sido muito eficaz e o
sistema padrão reconhecido há muitos anos. Em termos gerais, 75-80% das infecções por B. melitensis e cerca de 50% das
produzidas por B. abortus ocorrem com hemocultura positiva .
Os novos sistemas de hemoculturas automatizadas, do tipo Bactec 9200 ou similar, provaram ser extraordinariamente eficazes. Sua capacidade de detecção é provavelmente maior que o método clássico de Castañeda e os outros sistemas descritos, mas o mais significativo é a precocidade dessa detecção, que geralmente ocorre entre 3 e 5 dias. Utilizando essa metodologia, o microrganismo é recuperado durante a primeira semana de incubação em mais de 95% dos casos em que a Brucella pode ser isolada, o que garante seu isolamento mesmo nos casos sem suspeita clínica da doença. A rotina subcultura cega aos 7 dias não é necessária e deve ser reservada para os casos com alta suspeita de brucelose, especialmente se houver antibioticoterapia prévia.
O isolamento de Brucella em outras amostras é menos frequente. O microorganismo cresce bem no meio usual, e em poucos dias, quando o líquido articular é cultivado, o pus de abscessos, líquido cefalorraquidiano (LCR) ou outras amostras de tecido, embora a frequência de recuperação nesses casos seja geralmente em torno de 30%. Também neste tipo de amostras, o sistema Bactec 9200 aumenta significativamente a rentabilidade da cultura em comparação com os métodos convencionais.
Nos últimos anos, o grupo de Colmenero et al. tem observado resultados muito satisfatórios com o uso da técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) em sangue periférico de pacientes com brucelose, para o diagnóstico da fase inicial da doença e para identificação de recidivas (sensibilidade 100%, especificidade 98,5%) . No entanto, esses resultados não foram confirmados por outros autores e a interferência de alguns elementos sangüíneos tem sido considerada um fator limitante na sensibilidade do teste. Recentemente, Zerva et al. obtiveram bons resultados ao realizar o teste em amostras de soro (sensibilidade de 94%, especificidade de 100%). Portanto, a PCR pode ser muito útil para o acompanhamento evolutivo de pacientes que apresentam um curso clínico complicado, mas para isso será necessário que outros grupos corroborem sua eficácia e que a metodologia mais apropriada seja definida com precisão. A aplicação de PCR em diferentes amostras clínicas que não o sangue, (líquido articular, líquido cefalorraquidiano, abscesso pus, etc.), cujas culturas muitas vezes são negativas na mídia usual, parece altamente recomendada naqueles laboratórios que possuem a infra-estrutura necessária para sua realização.
Diagnóstico sorológico Os
testes sorológicos são de grande importância no diagnóstico da brucelose. A maioria deles detecta anticorpos contra o lipopolissacarídeo (LPS) da membrana externa. Sua principal limitação é a incapacidade de se diferenciar com sensibilidade e especificidade suficientes entre a infecção ativa e a curada, uma vez que os anticorpos geralmente persistem por um período prolongado após a recuperação clínica.
Os testes clássicos mais utilizados, com os quais a grande maioria dos pacientes com brucelose pode ser controlada, são o teste de soroaglutinação de Wright e o teste de aglutinação de Rose Bengal (Huddleson, Hudleson, Huddlesson, reação de Hudlesson). detectar a presença de anticorpos de ligação e o teste de Coombs para quantificar anticorpos não ligados. A negatividade desses três testes praticamente exclui o diagnóstico de brucelose. A avaliação adequada de seus resultados requer o uso de um antígeno de qualidade e bem padronizado, pois, caso contrário, é uma causa frequente de títulos não confiáveis e confusões diagnósticas. Classicamente, um título de 1 / 80-1 / 160 foi considerado um ponto de corte indicativo de doença se for acompanhado por um quadro clínico sugestivo ou compatível. No entanto, qualquer título positivo deve ser cuidadosamente avaliado à luz dos dados clínicos, antes de ser descartado como não significativo.
O teste Rose Bengal é um teste de aglutinação rápida muito eficaz, que foi inicialmente usado como teste de triagem para permitir uma abordagem diagnóstica em poucos minutos. No entanto, a experiência prática acumulada deu-lhe uma proeminência que vai além do que corresponde a um simples teste de triagem. O meio ácido em que o teste é realizado favorece consideravelmente a expressão do componente aglutinante dos anticorpos. Sua sensibilidade e especificidade para a identificação de anticorpos aglutinantes anti-Brucella é muito alta, de forma que excepcionalmente é negativa na fase aguda da infecção e muito raramente nas fases evoluídas ou crônicas da doença.
O teste de Coombs para a detecção de anticorpos não ligantes do tipo IgG e IgA demonstrou ser extremamente confiável na prática clínica ao longo dos anos e fornece, em 48 horas, informações complementares muito úteis. A modificação do método introduzido por Otero e cols., Realizando o teste em placa em vez de tubo, simplifica notavelmente e faz isto possível recomendar o seu uso do modo habitual a pacientes com a brucelose. Na grande maioria dos casos, os títulos obtidos são superiores aos da aglutinação, uma ou duas diluições nas primeiras fases da doença, mas várias vezes mais à medida que o tempo de evolução é prolongado.
Recentemente, um novo teste de aglutinação por imunocaptura chamado Brucellacapt foi incorporado em nosso país para a detecção de anticorpos totais contra Brucella. O teste usa uma lamela com uma série de poços contendo imunoglobulinas anti-humanas. Vários trabalhos de autores espanhóis mostraram uma especificidade semelhante ao teste de Coombs, mas com maior sensibilidade. Provavelmente, uma das principais razões para a sensibilidade do teste é que a sua realização ocorre a um pH ácido, o que favorece grandemente a aglutinação dos anticorpos. Títulos ≥1 / 320 são considerados significativos. Isso resulta
Por cerca de 15 anos, o método de imunoensaio enzimático (ELISA) tem sido utilizado para a determinação de imunoglobulinas específicas contra Brucella LPS, mostrando extraordinária sensibilidade e especificidade. Os estudos existentes sobre ELISA IgG, IgM e IgA e sua correlação com os testes sorológicos clássicos nos permitiram conhecer em detalhes o curso evolutivo das imunoglobulinas específicas nas diferentes fases da doença e seu papel diferente nos resultados dos testes. de aglutinação e Coombs. A determinação de anticorpos IgM tem uma correlação muito alta com a seroaglutinação, especialmente nos primeiros meses de evolução. Após estes primeiros, há uma diminuição usual nos títulos de ELISA-IgM, independentemente da evolução clínica do paciente. As imunoglobulinas IgG e IgA também têm um componente de ligação, mas seu papel relativo nos testes de aglutinação é menos importante que o da IgM nos primeiros meses da doença. Sua correlação com a seroaglutinação aumenta acentuadamente ao longo do tempo e se torna muito perceptível após os primeiros três meses; O papel destas imunoglobulinas nos testes de aglutinação é tanto mais importante quanto mais longo for o período evolutivo considerado. IgG e IgA têm um componente muito notável como anticorpos não ligantes, que são os detectados pelo teste de Coombs. Assim, o teste IgA ELISA, e especialmente a determinação ELISA IgG, mostram uma alta correlação com o teste de Coombs. As informações detalhadas e confiáveis fornecidas pelos métodos ELISA, juntamente com a possibilidade de serem introduzidas em grande escala sem grandes dificuldades técnicas e a um custo aceitável, levaram-nos a pensar que o ELISA-IgM substituiria o teste de aglutinação e o IgG ELISA. . para o teste de Coombs no diagnóstico usual de brucelose. No entanto, nestes anos, o uso generalizado e habitual deste teste encontrou a falta de padronização adequada dos sistemas comerciais. Na verdade, os laboratórios que usam esse método geralmente fornecem resultados confusos que são difíceis de interpretar. Assim, seu uso generalizado não é aconselhável, desde que não ocorra padronização bem estabelecida,
para diferenciar se os anticorpos são do tipo IgM ou IgG no teste de soroaglutinação e, portanto, ter uma informação sobre o tempo de evolução da doença, O teste de seroaglutinação foi utilizado classicamente após um tratamento subsequente da amostra com 2-mercaptoetanol. (2ME) ou ditrioteitol (DTT), que detecta apenas anticorpos IgG porque os da classe IgM são inativados. As informações fornecidas por este teste são úteis, mas muito menos precisas do que as obtidas com o método ELISA, uma vez que foi demonstrado que ele também pode inativar IgA em adição a IgM. Recentemente, foi desenvolvido um teste colorimétrico muito simples e rápido, o teste de fita reagente que identifica a IgM por meio de uma fita de nitrocelulose impregnada com anticorpos monoclonais IgM anti-humanos.
Em pacientes com recidiva da doença, observa-se um novo aumento de IgG e IgA, mas não de IgM, no curso evolutivo das imunoglobulinas, muito bem objetivado pelo método ELISA. Entre os testes clássicos, este turno é detectado muito melhor com o teste de Coombs do que com o teste de aglutinação. Os dados fornecidos recentemente parecem indicar que Brucellacapt, cujos títulos parecem ter variações mais pronunciadas, poderia detectar melhor essas oscilações relacionadas à recaída da brucelose.A
interpretação da sorologia em relação à evolução crônica da doença é um problema não resolvido. A presunção clássica dos autores americanos de que o teste de aglutinação com 2ME foi um bom marcador de evolução para cronicidade não é atualmente suportado, à luz dos dados comentados anteriormente. Nesse sentido, deve-se levar em conta que a persistência sorológica é mais frequente em pacientes que iniciaram a partir de títulos muito elevados no início da doença e naqueles que tiveram a focalidade da infecção, embora tenham seguido uma evolução satisfatória. Do ponto de vista prático, qualquer título sorológico deve ser comparado com os títulos anteriores, se estiverem disponíveis; um aumento de anticorpos IgG ou IgA, ou a persistência desses títulos em pacientes com situação clínica compatível, devem sugerir a atividade da infecção. Nesse sentido, vale lembrar que a comparação de dois títulos sorológicos entre si requer sua realização em um dístico e que uma variação só é considerada valiosa se for maior que uma diluição.
Os testes que determinam anticorpos contra as proteínas citoplasmáticas de Brucella (contraimunoeletroforese e mais recentemente o método ELISA) também mostraram ser muito sensíveis e específicos no diagnóstico da brucelose, embora seu uso tenha sido muito menos difundido. Estes anticorpos aparecem mais tarde que o anti-LPS e sua evolução é ainda mais interferida pelo curso do tratamento antibiótico. Portanto, foi relatado que esses anticorpos podem ser um marcador de atividade mais sensível que o anti-LPS.
Em nossa opinião, a brucelose que tem uma resposta sorológica de baixo nível e especialmente se é do tipo IgG e IgA, com ausência de IgM, poderia corresponder a formas de reativação ou não de aquisição recente, após uma infecção prévia assintomática ou despercebida; A este respeito, deve ser lembrado que, em alguns pacientes, o tempo de incubação da doença pode ser de vários meses.
TRATAMENTO
O tratamento da brucelose não sofreu variações significativas nos últimos anos. Em sua localização intracelular, o microorganismo encontra uma maneira de evitar a ação antimicrobiana, de modo que não é necessário desenvolver mecanismos de resistência contra os antibióticos usados por décadas para tratar a doença. O problema está na dificuldade de alcançar a erradicação intracelular do microorganismo, de modo que nenhum antibiótico o alcança, e isso levou ao uso necessário de várias combinações com efeito sinérgico ou aditivo, administrado por várias semanas, para reduzir tanto quanto possível o aparecimento de recaídas. Quando estas ocorrem, a bactéria mantém uma sensibilidade antibiótica idêntica à do episódio inicial, de modo que um regime antibiótico semelhante pode ser usado para o seu tratamento.
As tetraciclinas são os antibióticos mais eficazes no tratamento da brucelose e devem ser a base de qualquer combinação terapêutica. Os aminoglicosídeos, apesar de sua fraca penetração intracelular, mostram um efeito sinérgico com as tetraciclinas. A combinação de doxiciclina, na dose de 100 mg / 12h, por via oral, por 6 semanas, e um aminoglicosídeo por via intramuscular por duas semanas é a mais ativa, sendo considerada como tratamento clássico e escolha da doença, com recidivas de em torno de 5%. Embora o aminoglicosídeo classicamente utilizado tenha sido a estreptomicina (1 g / dia, 750 mg / dia em pacientes com mais de 50 anos), o uso de gentamicina em monodose 4 mg / kg é atualmente recomendado, pois tem maior atividade in vitro e menor toxicidade. , mas o período de 2 semanas deve ser mantido. A combinação oral de doxiciclina (100 mg / 12 h) e rifampicina (15 mg / kg / dia, geralmente 900 mg / dia em jejum matinal), ambos por 45 dias, é a melhor alternativa ao tratamento clássico. Devido à sua tolerância e conforto, tem mais aceitação, mas é acompanhado por uma maior porcentagem de recidivas, em torno de 15%, o que
tem especial importância nas formas complicadas da doença. Fluoroquinolonas, cotrimoxazol e azitromicina deram resultados ruins em estudos experimentais e no tratamento de doenças humanas.
As combinações de doxiciclina ou rifampicina com quinolonas ou cotrimoxazol têm sido utilizadas por alguns autores, mas seus resultados não foram suficientemente contrastados e essas diretrizes devem ser consideradas como alternativas secundárias. Para a brucelose da gestante, um esquema de monoterapia com rifampicina por 8 semanas poderia ser uma opção razoável. A brucelose infantil em crianças com mais de 7 anos de idade deve ser tratada como a brucelose adulta. No caso de crianças pequenas, rifampicina ou cotrimoxazol é recomendado por 4-6 semanas, mais gentamicina por 7-10 dias; A melhor alternativa a esse regime é a combinação oral de rifampicina e cotrimoxazol por 6 semanas.
A maioria dos acidentes laboratoriais consistindo de punções não requer a administração preventiva de antibióticos. Entretanto, se o acidente envolver a via conjuntival, recomenda-se o uso de doxiciclina; Embora o tempo recomendado seja motivo de controvérsia, uma diretriz de 7 a 10 dias é provavelmente adequada.
O tratamento de muitas formas localizadas de brucelose não requer modificações em relação às recomendações gerais mencionadas. No entanto, no caso de espondilite, algumas de osteoartrite ou orquiepidimite e formas supurativas da doença, que são acompanhadas por uma taxa mais alta de falha terapêutica, recomenda-se prolongar o tratamento com doxiciclina por pelo menos 8 semanas; A drenagem cirúrgica geralmente não é necessária em muitos desses pacientes. Para casos de endocardite, recomenda-se a combinação tripla de doxiciclina, rifampicina e aminoglicosídeos para otimizar a atividade bactericida; gentamicina deve ser prolongada por 3 semanas e doxiciclina e rifampicina por pelo menos 8 semanas. Os critérios utilizados para a substituição valvar são os mesmos que para outras endocardites infecciosas, embora isso seja frequentemente necessário no caso da brucelose. O tratamento da neurobrucelose encontra a dificuldade de atingir altos níveis de antibióticos no LCR; Recomenda-se a adição de rifampicina ao tratamento clássico e o prolongamento da antibioticoterapia de acordo com a resposta clínica.
BIBLIOGRAFIA
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Javier Ariza Cardinal
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EPIDEMIOLOGIA A
brucelose tem sido bem conhecida nas últimas décadas como uma zoonose de distribuição mundial. A doença foi erradicada em muitos países do mundo desenvolvido, mas a infecção por Brucella melitensis ainda é endêmica na área do Mediterrâneo, no Oriente Médio, na Península Arábica, no subcontinente indiano e na América Latina.
Na Espanha, a grande maioria dos isolados de pacientes com brucelose correspondeu a B. melitensis. A doença humana tem sido associada ao contato direto com a pecuária, típico de algumas profissões como pastores, pecuaristas, abatedouros, etc., mas também em grande parte com o consumo de laticínios descontrolados, predominantes nas áreas rurais, mas também existentes na pecuária. o urbano e seus arredores. As taxas correspondentes ao registo das declarações obrigatórias mostraram uma diminuição progressiva nos últimos 15 anos, coincidindo com intensas campanhas de vacinação e intervenção na brucelose animal em muitas regiões espanholas.
Enquanto a taxa máxima foi atingida em 1984, com 22,33 casos por 100.000 habitantes, os últimos registros foram 3,9 nos anos de 1998 e 1999 e 2,8 casos por 100.000 habitantes em
2000.
ETIOPATOGENIA
O gênero Brucella inclui um grupo homogêneo de microrganismos facultativos intracelulares pertencentes à subdivisão α-2 da Proteobacteria. Devido à semelhança do DNA das diferentes variedades, foi proposto agrupá-las em uma única espécie, B. melitensis. Contudo, por razões práticas e epidemiológicas, mantém-se a distinção entre os 6 tipos principais: B. melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis e Brucella. ovis e Brucella neotomae.
O microrganismo carece de plasmídeos como expressão de sua adaptação a um meio intracelular estável, livre de competição bacteriana. O seu parisitism intracelular particular relaciona-se com algumas diferenças estruturais da sua membrana externa em comparação com outras bactérias gramotritsatelny. Em sua localização intracelular, é resistente à ação dos policatiões e aos sistemas de morte fagocitária dependentes de oxigênio. Ele usa a via autofagossômica para escapar da fusão do fagolisossomo e replicar dentro das células do sistema mononuclear fagocitário. Essa capacidade de sobrevivência intracelular determina o padrão clínico característico da brucelose, o curso ondulatório da doença, sua tendência à recaída e evoluir para formas crônicas. A imunidade celular é o principal mecanismo de defesa, através da ativação de macrófagos e sua capacidade de erradicar bactérias intracelulares pela ação de algumas citocinas (interferon-γ, fator de necrose tumoral α e interleucina-12) produzidas por linfócitos sensibilizados. Coincidindo com o desenvolvimento da imunidade celular também aparece uma hipersensibilidade tardia que parece ser importante na patogênese da doença. No entanto, o papel da imunidade humoral nos mecanismos de defesa é, sem dúvida, significativo. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O comportamento clínico da brucelose é bem conhecido e tem sido objeto de múltiplas descrições. A infecção pode afetar qualquer sistema ou tecido do organismo.
A doença causada por B. melitensis é a mais agressiva e a causada por B. suis tem maior capacidade de produzir abscesso. O uso da antibioticoterapia e o maior desenvolvimento da saúde podem modificar a apresentação clínica referida nas descrições clássicas e a sintomatologia pode diferir dependendo do ambiente social em que é desenvolvida. O envolvimento dos órgãos do sistema fagocítico mononuclear, hepatoesplenomegalia e linfadenopatia e do ostearticular é especialmente característico. O desenvolvimento de focos da doença ocorre em mais de 30% dos casos, frequência fundamentalmente relacionada ao tempo de evolução da doença antes do início da antibioticoterapia. A observação de um paciente com espondilite, sacroiliíte, poliartrite ou tenossinovite, orquiepididimite e meningite linfocítica deve aumentar o diagnóstico diferencial da brucelose em nosso meio. A observação de formas focais abscedidas, como a reativação de uma antiga brucelose, considerada muito rara em nossos dias, poderia ser proporcionalmente mais frequente nos próximos anos se os casos de brucelose de recente aquisição continuarem diminuindo e puderem causar problemas diagnósticos a médicos não familiares . com a doença.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico bacteriológico O diagnóstico definitivo da doença requer o isolamento de Brucella, que geralmente é feito em hemoculturas. O meio bifásico de Castañeda tem sido muito eficaz e o
sistema padrão reconhecido há muitos anos. Em termos gerais, 75-80% das infecções por B. melitensis e cerca de 50% das
produzidas por B. abortus ocorrem com hemocultura positiva .
Os novos sistemas de hemoculturas automatizadas, do tipo Bactec 9200 ou similar, provaram ser extraordinariamente eficazes. Sua capacidade de detecção é provavelmente maior que o método clássico de Castañeda e os outros sistemas descritos, mas o mais significativo é a precocidade dessa detecção, que geralmente ocorre entre 3 e 5 dias. Utilizando essa metodologia, o microrganismo é recuperado durante a primeira semana de incubação em mais de 95% dos casos em que a Brucella pode ser isolada, o que garante seu isolamento mesmo nos casos sem suspeita clínica da doença. A rotina subcultura cega aos 7 dias não é necessária e deve ser reservada para os casos com alta suspeita de brucelose, especialmente se houver antibioticoterapia prévia.
O isolamento de Brucella em outras amostras é menos frequente. O microorganismo cresce bem no meio usual, e em poucos dias, quando o líquido articular é cultivado, o pus de abscessos, líquido cefalorraquidiano (LCR) ou outras amostras de tecido, embora a frequência de recuperação nesses casos seja geralmente em torno de 30%. Também neste tipo de amostras, o sistema Bactec 9200 aumenta significativamente a rentabilidade da cultura em comparação com os métodos convencionais.
Nos últimos anos, o grupo de Colmenero et al. tem observado resultados muito satisfatórios com o uso da técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) em sangue periférico de pacientes com brucelose, para o diagnóstico da fase inicial da doença e para identificação de recidivas (sensibilidade 100%, especificidade 98,5%) . No entanto, esses resultados não foram confirmados por outros autores e a interferência de alguns elementos sangüíneos tem sido considerada um fator limitante na sensibilidade do teste. Recentemente, Zerva et al. obtiveram bons resultados ao realizar o teste em amostras de soro (sensibilidade de 94%, especificidade de 100%). Portanto, a PCR pode ser muito útil para o acompanhamento evolutivo de pacientes que apresentam um curso clínico complicado, mas para isso será necessário que outros grupos corroborem sua eficácia e que a metodologia mais apropriada seja definida com precisão. A aplicação de PCR em diferentes amostras clínicas que não o sangue, (líquido articular, líquido cefalorraquidiano, abscesso pus, etc.), cujas culturas muitas vezes são negativas na mídia usual, parece altamente recomendada naqueles laboratórios que possuem a infra-estrutura necessária para sua realização.
Diagnóstico sorológico Os
testes sorológicos são de grande importância no diagnóstico da brucelose. A maioria deles detecta anticorpos contra o lipopolissacarídeo (LPS) da membrana externa. Sua principal limitação é a incapacidade de se diferenciar com sensibilidade e especificidade suficientes entre a infecção ativa e a curada, uma vez que os anticorpos geralmente persistem por um período prolongado após a recuperação clínica.
Os testes clássicos mais utilizados, com os quais a grande maioria dos pacientes com brucelose pode ser controlada, são o teste de soroaglutinação de Wright e o teste de aglutinação de Rose Bengal (Huddleson, Hudleson, Huddlesson, reação de Hudlesson). detectar a presença de anticorpos de ligação e o teste de Coombs para quantificar anticorpos não ligados. A negatividade desses três testes praticamente exclui o diagnóstico de brucelose. A avaliação adequada de seus resultados requer o uso de um antígeno de qualidade e bem padronizado, pois, caso contrário, é uma causa frequente de títulos não confiáveis e confusões diagnósticas. Classicamente, um título de 1 / 80-1 / 160 foi considerado um ponto de corte indicativo de doença se for acompanhado por um quadro clínico sugestivo ou compatível. No entanto, qualquer título positivo deve ser cuidadosamente avaliado à luz dos dados clínicos, antes de ser descartado como não significativo.
O teste Rose Bengal é um teste de aglutinação rápida muito eficaz, que foi inicialmente usado como teste de triagem para permitir uma abordagem diagnóstica em poucos minutos. No entanto, a experiência prática acumulada deu-lhe uma proeminência que vai além do que corresponde a um simples teste de triagem. O meio ácido em que o teste é realizado favorece consideravelmente a expressão do componente aglutinante dos anticorpos. Sua sensibilidade e especificidade para a identificação de anticorpos aglutinantes anti-Brucella é muito alta, de forma que excepcionalmente é negativa na fase aguda da infecção e muito raramente nas fases evoluídas ou crônicas da doença.
O teste de Coombs para a detecção de anticorpos não ligantes do tipo IgG e IgA demonstrou ser extremamente confiável na prática clínica ao longo dos anos e fornece, em 48 horas, informações complementares muito úteis. A modificação do método introduzido por Otero e cols., Realizando o teste em placa em vez de tubo, simplifica notavelmente e faz isto possível recomendar o seu uso do modo habitual a pacientes com a brucelose. Na grande maioria dos casos, os títulos obtidos são superiores aos da aglutinação, uma ou duas diluições nas primeiras fases da doença, mas várias vezes mais à medida que o tempo de evolução é prolongado.
Recentemente, um novo teste de aglutinação por imunocaptura chamado Brucellacapt foi incorporado em nosso país para a detecção de anticorpos totais contra Brucella. O teste usa uma lamela com uma série de poços contendo imunoglobulinas anti-humanas. Vários trabalhos de autores espanhóis mostraram uma especificidade semelhante ao teste de Coombs, mas com maior sensibilidade. Provavelmente, uma das principais razões para a sensibilidade do teste é que a sua realização ocorre a um pH ácido, o que favorece grandemente a aglutinação dos anticorpos. Títulos ≥1 / 320 são considerados significativos. Isso resulta
Por cerca de 15 anos, o método de imunoensaio enzimático (ELISA) tem sido utilizado para a determinação de imunoglobulinas específicas contra Brucella LPS, mostrando extraordinária sensibilidade e especificidade. Os estudos existentes sobre ELISA IgG, IgM e IgA e sua correlação com os testes sorológicos clássicos nos permitiram conhecer em detalhes o curso evolutivo das imunoglobulinas específicas nas diferentes fases da doença e seu papel diferente nos resultados dos testes. de aglutinação e Coombs. A determinação de anticorpos IgM tem uma correlação muito alta com a seroaglutinação, especialmente nos primeiros meses de evolução. Após estes primeiros, há uma diminuição usual nos títulos de ELISA-IgM, independentemente da evolução clínica do paciente. As imunoglobulinas IgG e IgA também têm um componente de ligação, mas seu papel relativo nos testes de aglutinação é menos importante que o da IgM nos primeiros meses da doença. Sua correlação com a seroaglutinação aumenta acentuadamente ao longo do tempo e se torna muito perceptível após os primeiros três meses; O papel destas imunoglobulinas nos testes de aglutinação é tanto mais importante quanto mais longo for o período evolutivo considerado. IgG e IgA têm um componente muito notável como anticorpos não ligantes, que são os detectados pelo teste de Coombs. Assim, o teste IgA ELISA, e especialmente a determinação ELISA IgG, mostram uma alta correlação com o teste de Coombs. As informações detalhadas e confiáveis fornecidas pelos métodos ELISA, juntamente com a possibilidade de serem introduzidas em grande escala sem grandes dificuldades técnicas e a um custo aceitável, levaram-nos a pensar que o ELISA-IgM substituiria o teste de aglutinação e o IgG ELISA. . para o teste de Coombs no diagnóstico usual de brucelose. No entanto, nestes anos, o uso generalizado e habitual deste teste encontrou a falta de padronização adequada dos sistemas comerciais. Na verdade, os laboratórios que usam esse método geralmente fornecem resultados confusos que são difíceis de interpretar. Assim, seu uso generalizado não é aconselhável, desde que não ocorra padronização bem estabelecida,
para diferenciar se os anticorpos são do tipo IgM ou IgG no teste de soroaglutinação e, portanto, ter uma informação sobre o tempo de evolução da doença, O teste de seroaglutinação foi utilizado classicamente após um tratamento subsequente da amostra com 2-mercaptoetanol. (2ME) ou ditrioteitol (DTT), que detecta apenas anticorpos IgG porque os da classe IgM são inativados. As informações fornecidas por este teste são úteis, mas muito menos precisas do que as obtidas com o método ELISA, uma vez que foi demonstrado que ele também pode inativar IgA em adição a IgM. Recentemente, foi desenvolvido um teste colorimétrico muito simples e rápido, o teste de fita reagente que identifica a IgM por meio de uma fita de nitrocelulose impregnada com anticorpos monoclonais IgM anti-humanos.
Em pacientes com recidiva da doença, observa-se um novo aumento de IgG e IgA, mas não de IgM, no curso evolutivo das imunoglobulinas, muito bem objetivado pelo método ELISA. Entre os testes clássicos, este turno é detectado muito melhor com o teste de Coombs do que com o teste de aglutinação. Os dados fornecidos recentemente parecem indicar que Brucellacapt, cujos títulos parecem ter variações mais pronunciadas, poderia detectar melhor essas oscilações relacionadas à recaída da brucelose.A
interpretação da sorologia em relação à evolução crônica da doença é um problema não resolvido. A presunção clássica dos autores americanos de que o teste de aglutinação com 2ME foi um bom marcador de evolução para cronicidade não é atualmente suportado, à luz dos dados comentados anteriormente. Nesse sentido, deve-se levar em conta que a persistência sorológica é mais frequente em pacientes que iniciaram a partir de títulos muito elevados no início da doença e naqueles que tiveram a focalidade da infecção, embora tenham seguido uma evolução satisfatória. Do ponto de vista prático, qualquer título sorológico deve ser comparado com os títulos anteriores, se estiverem disponíveis; um aumento de anticorpos IgG ou IgA, ou a persistência desses títulos em pacientes com situação clínica compatível, devem sugerir a atividade da infecção. Nesse sentido, vale lembrar que a comparação de dois títulos sorológicos entre si requer sua realização em um dístico e que uma variação só é considerada valiosa se for maior que uma diluição.
Os testes que determinam anticorpos contra as proteínas citoplasmáticas de Brucella (contraimunoeletroforese e mais recentemente o método ELISA) também mostraram ser muito sensíveis e específicos no diagnóstico da brucelose, embora seu uso tenha sido muito menos difundido. Estes anticorpos aparecem mais tarde que o anti-LPS e sua evolução é ainda mais interferida pelo curso do tratamento antibiótico. Portanto, foi relatado que esses anticorpos podem ser um marcador de atividade mais sensível que o anti-LPS.
Em nossa opinião, a brucelose que tem uma resposta sorológica de baixo nível e especialmente se é do tipo IgG e IgA, com ausência de IgM, poderia corresponder a formas de reativação ou não de aquisição recente, após uma infecção prévia assintomática ou despercebida; A este respeito, deve ser lembrado que, em alguns pacientes, o tempo de incubação da doença pode ser de vários meses.
TRATAMENTO
O tratamento da brucelose não sofreu variações significativas nos últimos anos. Em sua localização intracelular, o microorganismo encontra uma maneira de evitar a ação antimicrobiana, de modo que não é necessário desenvolver mecanismos de resistência contra os antibióticos usados por décadas para tratar a doença. O problema está na dificuldade de alcançar a erradicação intracelular do microorganismo, de modo que nenhum antibiótico o alcança, e isso levou ao uso necessário de várias combinações com efeito sinérgico ou aditivo, administrado por várias semanas, para reduzir tanto quanto possível o aparecimento de recaídas. Quando estas ocorrem, a bactéria mantém uma sensibilidade antibiótica idêntica à do episódio inicial, de modo que um regime antibiótico semelhante pode ser usado para o seu tratamento.
As tetraciclinas são os antibióticos mais eficazes no tratamento da brucelose e devem ser a base de qualquer combinação terapêutica. Os aminoglicosídeos, apesar de sua fraca penetração intracelular, mostram um efeito sinérgico com as tetraciclinas. A combinação de doxiciclina, na dose de 100 mg / 12h, por via oral, por 6 semanas, e um aminoglicosídeo por via intramuscular por duas semanas é a mais ativa, sendo considerada como tratamento clássico e escolha da doença, com recidivas de em torno de 5%. Embora o aminoglicosídeo classicamente utilizado tenha sido a estreptomicina (1 g / dia, 750 mg / dia em pacientes com mais de 50 anos), o uso de gentamicina em monodose 4 mg / kg é atualmente recomendado, pois tem maior atividade in vitro e menor toxicidade. , mas o período de 2 semanas deve ser mantido. A combinação oral de doxiciclina (100 mg / 12 h) e rifampicina (15 mg / kg / dia, geralmente 900 mg / dia em jejum matinal), ambos por 45 dias, é a melhor alternativa ao tratamento clássico. Devido à sua tolerância e conforto, tem mais aceitação, mas é acompanhado por uma maior porcentagem de recidivas, em torno de 15%, o que
tem especial importância nas formas complicadas da doença. Fluoroquinolonas, cotrimoxazol e azitromicina deram resultados ruins em estudos experimentais e no tratamento de doenças humanas.
As combinações de doxiciclina ou rifampicina com quinolonas ou cotrimoxazol têm sido utilizadas por alguns autores, mas seus resultados não foram suficientemente contrastados e essas diretrizes devem ser consideradas como alternativas secundárias. Para a brucelose da gestante, um esquema de monoterapia com rifampicina por 8 semanas poderia ser uma opção razoável. A brucelose infantil em crianças com mais de 7 anos de idade deve ser tratada como a brucelose adulta. No caso de crianças pequenas, rifampicina ou cotrimoxazol é recomendado por 4-6 semanas, mais gentamicina por 7-10 dias; A melhor alternativa a esse regime é a combinação oral de rifampicina e cotrimoxazol por 6 semanas.
A maioria dos acidentes laboratoriais consistindo de punções não requer a administração preventiva de antibióticos. Entretanto, se o acidente envolver a via conjuntival, recomenda-se o uso de doxiciclina; Embora o tempo recomendado seja motivo de controvérsia, uma diretriz de 7 a 10 dias é provavelmente adequada.
O tratamento de muitas formas localizadas de brucelose não requer modificações em relação às recomendações gerais mencionadas. No entanto, no caso de espondilite, algumas de osteoartrite ou orquiepidimite e formas supurativas da doença, que são acompanhadas por uma taxa mais alta de falha terapêutica, recomenda-se prolongar o tratamento com doxiciclina por pelo menos 8 semanas; A drenagem cirúrgica geralmente não é necessária em muitos desses pacientes. Para casos de endocardite, recomenda-se a combinação tripla de doxiciclina, rifampicina e aminoglicosídeos para otimizar a atividade bactericida; gentamicina deve ser prolongada por 3 semanas e doxiciclina e rifampicina por pelo menos 8 semanas. Os critérios utilizados para a substituição valvar são os mesmos que para outras endocardites infecciosas, embora isso seja frequentemente necessário no caso da brucelose. O tratamento da neurobrucelose encontra a dificuldade de atingir altos níveis de antibióticos no LCR; Recomenda-se a adição de rifampicina ao tratamento clássico e o prolongamento da antibioticoterapia de acordo com a resposta clínica.
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